Топография
Большеберцовый нерв берет свое начало в верхней части подколенной ямки и спускается вниз по центру икроножной мышцы. Он разделяется на 2 ветви у основания большого пальца и почти достигает его вершины, а также подходит к вершине второго пальца.
Ниже ахиллова сухожилия тибиальный нерв входит в тарзальный, или предплюсневой, канал, где удерживается крупной связкой. После выхода из канала он делится на конечные мелкие ветви – медиальный и латеральный подошвенные нервы.
Анатомия: области иннервации
Нервус тибиалис является продолжением седалищного нерва и входит в группу крестцового сплетения. Он иннервирует голеностопный сустав (совместно с малоберцовым нервом), заднебоковую поверхность нижней трети голени, внешний край стопы и пятку.
Конечные ответвления большеберцового нерва отвечают за иннервацию мелких мышц стопы, кожи внутренней грани ступни и первых трех с половиной пальцев, а также тыльной поверхности оставшихся полутора пальцев (мизинца и половину безымянного).
Мышцы, которые иннервирует задний большеберцовый нерв, обеспечивают:
- сгибание голени и стопы в суставах;
- подъем внутренней грани стопы;
- движения пальцев - сгибание, разгибание, сведение, разведение.
Симптомы
Симптомы повреждения большеберцового нерва зависят от того, в каком месте оно произошло. Поражение возможно на уровне:
- подколенной ямки;
- тарзального канала;
- медиального подошвенного нерва;
- пальцев;
- пятки.
Поражение в подколенной ямке
Синдром большеберцового нерва в области подколенной ямки сопровождается нарушением сгибания стопы книзу. Пальцы двигаются настолько плохо, что больной не может встать на носочки.
Во время ходьбы опора идет на пятку, стопа не перекатывается с пятки на носок. Развивается атрофия мышц задней части голени и стопы, которая приобретает сходство со звериной лапой с когтями.
Снижается ахиллов рефлекс, появляются расстройства чувствительности по ходу нерва: по всей голени сзади и внешней поверхности ее нижней трети. Снижается чувствительность ступни и первых трех с половиной пальцев, а также тыльной зоны половины безымянного пальца и мизинца.
Нейропатия большого берцового нерва, обусловленная травмой, проявляется жгучей болью и повышенной болевой восприимчивостью – гиперпатией. Нога отекает, меняет цвет на красный или бледный и плохо двигается.
Синдром тарзального канала
Сжатие нервных волокон в предплюсневом канале возможно после долгой ходьбы или бега. Двигательная способность сохраняется, как и ахиллов рефлекс. Сильно болит ступня, при этом боль нередко отдает в икру.
Болевые ощущения носят глубокий характер, усиливаются при ходьбе и стоянии. Чувствительность снижается на внутреннем и наружном крае стопы, которая становится плоской. Симптом «когтистой лапы» выражен слабо.
Невропатия медиального подошвенного нерва
Поражение большеберцового нерва в этой области характерно для марафонцев и стайеров – бегунов на длинные дистанции. Боль и сенсорные расстройства отмечаются по внутренней грани ступни и в первых двух-трех пальцах. Типичный признак: при нажатии на точку в основании подъема стопы – ладьевидную кость – возникает жгучая боль в большом пальце.
Метатарзальная невралгия Мортона
Так называется невралгия большеберцового нерва в зоне пальцев, для которой характерна боль в дистальных отделах стопы, преимущественно в 3-4 пальцах. Болевой синдром имеет выраженный, обжигающий характер и нарастает при нахождении тела в вертикальном положении.
Болевые – триггерные – точки находятся между 2 и 3 или 3 и 4 пальцами. Врачи слышат частые жалобы на ощущение постороннего предмета, будто бы попавшего в обувь, и дискомфорт.
Калькагодиния
Калькагодиния (от греч. calcaneus «пяточная кость» и odyne «боль») при невропатии nervus tibialis сопровождается болезненностью в пятке, которая немеет, в ней ощущается похолодание, жжение, повышается температурная и болевая чувствительность.
Поражение пяточных ветвей тибиального нерва бывает следствием приземления с высоты на пятки и долгой ходьбы босиком либо в обуви на тонкой подошве. Сильное повреждение может заставить человека ходить на носках, не наступая на пятку.
Парез большеберцового нерва
При сдавлении nervus tibialis опухолью или в результате травматических повреждений может развиться парез со снижением мышечной силы в ноге. При тарзальном синдроме он наступает спустя 2-3 недели.
Больной не может согнуть стопу и пальцы, появляется тотальное онемение в пострадавшей области. Восстановить нерв полностью можно только в случае своевременно начатого лечения, на ранних стадиях патологического процесса.
Причины патологии
Неврит большеберцового нерва может иметь различные причины, обусловленные влиянием как внешних, так и внутренних факторов.
|
Группа причин |
Болезни и состояния |
|
Травмы |
Переломы костей голени, большеберцовой кости Вывих голеностопа Ранения в ногу ниже колена Растяжения и разрывы связок, сухожилий |
|
Деформации |
Плоскостопие Вальгусная деформация |
|
Болезни суставов |
Ревматоидный артрит Артроз Подагра |
|
Общие заболевания |
Сахарный диабет Амилоидоз Диспротеинемии Гипотиреоз Васкулиты |
|
Компрессия в тарзальном канале |
Фиброзные изменения после травм Тендовагиниты Ушибы с образованием гематом Костные экзостозы Опухоли в области предплюсневого канала Нейродистрофические процессы в мышечно-связочном аппарате суставов на фоне патологий позвоночника |
К бедренной невропатии может приводить продолжительное пребывание в неудобной позе, когда нерв долго подвергается сдавливанию.
У людей, работа которых связана с тяжелым физическим трудом в положении стоя, нередко отмечаются дегенеративные поражения nervus tibialis. Причина – нарушение кровоснабжения из-за постоянных спазмов, провоцирующих сужение капилляров.
В итоге развивается вторичная трофическая невропатия большеберцового нерва, при которой нет сильной боли, отеков и покраснения, зато уменьшается чувствительность и мышечная сила.
Лечение
Если невропатия обусловлена общим или суставным заболеванием, то прежде всего проводят его коррекцию. При обострении болезней суставов назначаются противовоспалительные нестероидные и базисные препараты (при ревматоидном артрите). Терапия может дополняться ношением ортопедической обуви и ортезов-наколенников.
Болевой синдром при компрессионных поражениях купируют посредством лечебных блокад с введением комбинаций гормон + анестетик. Обычно это Лидокаин в сочетании с Триамцинолоном, Дипроспаном или Гидрокортизоном.
Женщина 52 лет обратилась к неврологу с болями и частичным онемением левой ноги. Обследование показало невропатию nervus tibialis. Сопутствующие заболевания: сахарный диабет 2 типа, гонартроз. Назначены противодиабетические средства, внутримышечные уколы Диклофенака и Мильгаммы.
Лечение неврита большеберцового нерва невозможно без применения препаратов, улучшающих его питание и кровоснабжение. С этой целью пациентам делают уколы с витаминами группы В, Никотиновой кислотой, ставят системы с Пентоксифиллином, а также назначают средства с альфа-липоевой кислотой.
В терапевтическую схему могут включаться и другие лекарства:
- антихолинэстеразные – Ипидакрин, Неостигмин;
- стимуляторы тканевой регенерации – Актовегин, Солкосерил;
- противосудорожные – Карбамазепин, Прегабалин;
- антидепрессанты.
Устранить проявления невропатии помогают физиопроцедуры:
- ультрафонофорез с Гидрокортизоном;
- УВТ, УВЧ;
- электрофорез;
- магнитотерапия;
Чтобы восстановить атрофированные мышцы, проводятся массажные сеансы, и выполняются комплексы лечебных упражнений.
ЛФК
Терапевтический эффект ЛФК обусловлен, в первую очередь, активизацией кровотока и лимфообращения в травматическом очаге. Усиление притока крови к нервным волокнам стимулирует клеточную регенерацию и ускоряет заживление.
Тренировка нервно-мышечной системы способствует включению адаптивных резервов за счет динамической перестройки нервной системы и работы мышц. Развитые компенсаторные функции можно постепенно расширять с использованием мышц-синергистов, сохранивших иннервацию.
Лечебный комплекс предусматривает такие типы упражнений:
- пассивные движения, когда сближаются точки прикрепления паретичных мышц, и растягиваются мышцы-антагонисты;
- использование здоровой ноги как опоры в упражнениях на больную конечность, или же их выполнение с помощью медицинского персонала или спортивного инвентаря;
- активные движения: особое внимание уделяется упражнениям для обеих ног с симметричными движениями.
В начале занятий упражнения делают в основном для здоровой ноги, по мере снижения боли подключают больную ногу.
Для восстановления функциональности всей ноги следует тренировать все мышцы, но особенно ослабевшие и атрофированные. Так как нервно-мышечная система достаточно быстро истощается, нагрузки необходимо дозировать, заниматься «дробно», по нескольку раз в день.
Чтобы не переутомить паретичную мускулатуру, упражнения выполняют с перерывами на отдых. Активное сокращение мышц сочетают с расслаблением. По мере привыкания нагрузки увеличивают.
Паретичной ноге рекомендуется придавать выгодное положение, фиксируя его шиной. Это поможет предотвратить контрактуры, чрезмерное растягивание пораженных мышц и связок суставов.
Частые вопросы
Хирургические операции выполняются, если есть показания. Например, при сдавлении нерва опухолью или неэффективности консервативного лечения. В ходе операции удаляется новообразование, спайки и другие структуры, оказывающие на нерв компрессионное воздействие.
Сначала устанавливают факт травмы, перегрузки, наличия общих и суставных заболеваний. На неврологическом осмотре выявляется уровень поражения (триггерные точки, симптом Тинеля). Диагноз подтверждается методом электромиографии, электронейрографии УЗИ. По показаниям назначается рентген или КТ суставов. В сомнительных случаях выполняется блокада триггерных точек, при положительном результате которой можно говорить о компрессионном характере невропатии
Да, мануальная терапия достаточно эффективна, особенно в сочетании с иглоукалыванием – рефлексотерапией.
Может, но очень редко. В случае идентичного травматического воздействия на точку, где седалищный нерв переходит в большеберцовый.
Заключение эксперта
Терапия невропатии большеберцового нерва требует персонального подхода. Врач подбирает схему лечения в соответствии с причиной его поражения, учитывая общее состояние здоровья пациента и наличие у него сопутствующих патологий.
