Причины
При ДАП-синдроме поражаются, как правило, следующие зоны:
- ствол головного мозга;
- белое вещество полушарий;
- мозолистое тело;
- перивентрикулярные зоны мозга.
Аксональное повреждение головного мозга наиболее часто встречается у детей, включая новорожденных, и молодежи. В детском возрасте неврологический дефицит более выражен, а кома более глубокая.
Синдром диффузного повреждения мозга возникает в результате травм, которые обусловлены боковым ускорением черепа. Для этого не требуется прямой удар по голове, поэтому переломы и видимые раны часто отсутствуют.
Если траектория головы в момент травмы вертикальная, повреждаются преимущественно сосуды с формированием гематом в мозговом веществе. Ускорение в угловой и боковой плоскости приводит к диффузному повреждению аксонов мозга.
Диффузное поражение вызывают травмы, полученные в ДТП, при падении с высоты и резком изменении внешнего давления (подводные погружения, взрывы, падение давления в барокамере, некорректное применение ИВЛ и пр.).
Перечисленные виды травм предполагают боковое ускорение головы с поворотами более подвижных полушарий мозга и перекручиванием более стабильных. Не исключен также сдвиг отдельных мозговых слоев или отделов, который может спровоцировать надрыв или разрыв аксонов и мелких капилляров. Достаточно незначительного смещения церебральных структур для нарушения целостности нейритов и сосудов.
Симптомы
Типичным симптомом диффузного аксонального повреждения головного мозга является кома. Она может быть умеренной или глубокой, но всегда возникает в первые минуты после травмы.
В большинстве случаев кома переходит в вегетативное состояние, при котором надолго останавливается деятельность коры головного мозга. В среднем кома длится около недели.
Для диффузии головного мозга характерны хаотичные телодвижения пациента, возникающие внезапно на фоне общей обездвиженности. Снижается или пропадает зрачковый рефлекс, отмечается разный диаметр зрачков (анизокория), которые часто находятся не на одной горизонтальной линии.
У пациентов с диффузным аксональным поражением мозга нарушается частота и ритм дыхания, твердеют затылочные мышцы. Отмечается симптом Кернига, при котором пострадавший не может полностью разогнуть ногу.
Клиника ДАП включает ряд вегетативных проявлений:
- повышенное кровяное давление;
- потливость;
- слюнотечение.
У многих получивших травму согнутые в локтях руки прижаты к телу, кисти свободно свисают, подобно лапкам грызунов или кенгуру. Сухожильные рефлексы сначала повышаются, но после снижаются или исчезают вовсе.
Нарушается тонус мышц, что может проявиться в виде приступов мышечного гипертонуса в руках или ногах. Конечности плотно прижимаются к телу или хаотично сгибаются-разгибаются.
3 степени тяжести
|
Степень тяжести |
Длительность комы |
Интенсивность симптоматики |
|
1 – легкая |
От 6 часов до суток |
Симптомы слабовыраженные |
|
2 – средняя (умеренная) |
Больше суток |
Грубые стволовые признаки отсутствуют |
|
3 – тяжелая |
Продолжительная кома, которая может длиться годами |
Тяжелый неврологический дефицит, высокий риск летальности |
Лечится ли диффузное состояние
Все зависит от степени тяжести заболевания. В последние годы появилось мнение, что у детей и молодых людей аксоны способны саморегенерироваться. Это подтверждается частичным восстановлением неврологических функций у пациентов с диффузным повреждением аксонов мозга.
Диффузное аксональное повреждение головного мозга в детском и молодом возрасте более распространено, по сравнению со взрослыми. Учитывая анатомо-физиологические особенности детского организма, процессы, протекающие после черепно-мозговых травм, имеют значительные отличия.
Пример из практики:
Женщина 28 лет госпитализирована в отделение травматологии в бессознательном состоянии крайней степени тяжести. Она пострадала в автомобильной аварии, ее машина несколько раз переворачивалась. Диагноз при поступлении – тяжелый ушиб головного мозга. Назначено лечение, пациентка пришла в сознание через 27 часов после ДТП. Данные МРТ соответствуют классическим признакам диффузного аксонального повреждения мозга средней степени тяжести.
У детей чаще восстанавливается сознание, хотя бы на время, после сравнительно легких ЧМТ, и более вероятно быстрое улучшение состояния. Помимо этого, прогноз у них благоприятнее, чем можно предположить с учетом исходного неврологического дефицита.
Тем не менее, риск тяжелой инвалидизации тем выше, чем дольше продолжается кома, и чем выраженнее неврологические симптомы. Если, конечно, пострадавший выживает.
Диффузное аксональное поражение мозга с комой продолжительностью не больше недели прогностически довольно благоприятно. Восстановление идет хорошо, инвалидизация умеренная.
Если кома длится больше 8 дней, высок риск тяжелой инвалидности либо перехода в вегетативное состояние.
Последствия
У людей, получивших ЧМТ по типу диффузии, возможно 2 исхода:
- Выход из коматозного состояния.
- Переход в вегетативное состояние.
Выход из комы
Если пациент открывает глаза, способен фиксировать взгляд на лицах и предметах, а также следить за ними глазами, это означает выход из комы. Спровоцировать его может все, что угодно – звук, яркий свет, боль.
Переход в вегетативное состояние
Продолжительная кома чаще всего ведет к переходу в вегетативное состояние, которое может быть стойким или иметь эпизодический характер. В последнем случае его длительность составляет от 1 дня до нескольких месяцев.
В медицине вегетативное состояние определяется, прежде всего, по открыванию глаз с отсутствием фокусирования взгляда. Долговременное пребывание в вегетативном состоянии сопровождается такими симптомами, как:
- учащение сердечного ритма;
- повышенная температура тела;
- частое поверхностное дыхание – тахипноэ;
- образование пролежней;
- полиорганная недостаточность;
- застойная пневмония, сепсис, почечные инфекции с развитием пиелонефрита.
В результате диффузного аксонального повреждения в мозге возникают необратимые изменения, влекущие за собой остаточные явления, среди которых могут быть:
- парезы и параличи;
- частичная потеря памяти;
- психические отклонения;
- речевые дефекты;
- симптомы бульбарного синдрома – нарушение глотания, кашель и поперхивание во время приема пищи, слабость голоса, гнусавость;
- двигательные расстройства (тики, мышечные спазмы, тремор конечностей и т. д.).
При выходе из вегетативного состояния серьезно страдает психика: развивается слабоумие, лабильность настроения, апатичность, появляются трудности с запоминанием текущих событий.
Продолжительное вегетативное состояние заканчивается летально.
Частые вопросы
Оперативное вмешательство имеет строгие показания и проводится при обнаружении гематом и размозжения, компрессионных переломов черепных костей.
Такие препараты входят в стандартную схему терапии и включают Винпоцетин, Циннаризин.
Наиболее информативными являются компьютерная и магнитно-резонансная томография.
Пострадавших обязательно подключают к аппарату искусственной вентиляции легких, они получают питание парентерально. Интенсивное лечение направлено на поддержание работы внутренних органов, ликвидацию отека мозга, предотвращение инфекций. Избыточная двигательная активность является показанием к применению наркоза.
Заключение эксперта
При обследовании пострадавших важно учитывать характер травмы (резкое ускорение или торможение головы, приводящее к натяжению и разрыву аксонов), продолжительность комы и имеющиеся симптомы, а также данные МРТ. От точности диагностики зависит правильность назначения и исход лечения.
