Субдуральная гематома

Субдуральная гематома — что это

Субдуральной гематомой в неврологии называют объемное скопление крови, которое находится между твердой и паутинной оболочками мозга, вызывающее сдавление мозговых тканей. Входит в группу внутричерепных кровоизлияний. Код по МКБ-10 — S06.5.

Изолированные субдуральные гематомы — самый распространенный вид гематом. У мужчин диагностируют в 3 раза чаще, чем у женщин.

Виды субдуральных гематом:

Хроническую субдуральную гематому нередко выявляют у людей старше 60 лет. У половины пациентов в анамнезе есть ЧМТ. В 25% случаев образование двухстороннее. Факторы риска — алкогольная зависимость, эпилепсия, шунтирование при гидроцефалии, коагулопатия.

Согласно МКБ, субдуральные гематомы бывают травматическими и не травматическими, с или без проникающей раны. Могут быть двусторонними, что отличает их от эпидурального образования.

Почему образуются

Травматическое субдуральное кровоизлияние — последствие разрыва вен субдурального пространства на фоне травмы головы, внезапной остановки. Голова резко встряхивается, структуры мозга смещаются, разрываются сосуды, образуется полость с кровью.

У молодых людей субдуральная образование в головном мозге чаще всего последствие ДТП или занятий экстремальными видами спорта. У пожилых людей — падение.

После тяжелых травмах головы чаще всего выявляют острые разновидности патологических образований. При легких ЧМТ — подострые или хронические.

Субдуральная гематома, которая образуется на стороне удара, называется гомолатеральной. Если на противоположной — контралатеральная.

Нетравматические провоцирующие факторы:

• мальформация сосудов;
• аневризма;
• гипертония;
• системные васкулиты;
• коагулопатия;
• прием антикоагулянтов.

Клиническая симптоматика

При субдуральном кровотечении наблюдаются общемозговые и очаговые нарушения.

Общемозговые симптомы субдуральной гематомы:

• расстройство сознания — сумеречное состояние, бред, галлюцинации, дезориентация;
• обратимая потеря памяти;
• эйфория и странное поведение;
• психическое возбуждение;
• генерализованные приступы эпилепсии;
• нарушения в работе нервной системы;
• головная боль, может отдавать в глаза, затылочную область;
• боль в глазах при движении, непереносимость яркого света, при хроническом течении патологии нередко наблюдается снижение зрения;
• приступы рвоты и головокружения;
• при компрессии, давлении на ткани мозга — значительное снижение или повышение показателей артериального давления, нарушение дыхательных функций, рефлексов, гипертонус.

При острой гематоме потеря сознания кратковременная. При подострой продолжительность светлого промежутка несколько дней.

Очаговые симптомы

Один из основных признаков субдурального кровоизлияния (мидриаз) — расширение зрачков. У 60% пострадавших расширяется один зрачок с той стороны, где образуется гематома. Мидриаз на противоположной стороне возникает при наличии очага ушиба в полушарии, противоположном от локализации образования. Дополнительно может наблюдаться птоз, нарушение функций глазодвигательных мышц.

При острой гематоме реакция на световые раздражители снижена или отсутствует. При подострой и хронической форм подобная реакция не проявляется.

Другие очаговые симптомы — снижение силы мышц на одной половине тела, нарушение функций лицевого нерва. Если очаг субдурального кровотечения находится в оболочке ведущего полушария, могут возникнуть нарушения речи. Сенсорные расстройства с нарушением чувствительности, появлением хватательного рефлекса и орального автоматизма наблюдаются редко.

Гематома головного мозга в детском возрасте

Субдуральная гематома — редкая, но опасная патология у грудничков. Сопровождается тяжелыми неврологическими отклонениями, может привести к летальному исходу. Распространенность — 20-25 случаев на 100 тыс. детей младше года.

У 72% младенцев, которые умерли до 5 месяцев от внутричерепных кровоизлияний, выявляли субдуральную гематому. Это очень опасная патология у грудничков.

Причины:

• перинатальное гипоксическое и/или ишемическое повреждение мозговых тканей;
• внутриутробные инфекции;
• врожденный синдром ферментопатии.

В редких случаях патология у грудничков протекает без выраженных симптомов. Но чаще всего в остром и подостром периоде наблюдаются неврологические отклонения. Это фокальные судороги, нарушение дыхательных функций, поведенческие отклонения, признаки повышенного внутричерепного давления.

Признаки хронической формы патологии:

• структурная эпилепсия, приступы плохо или вовсе не купируются фармакологическим препаратами;
• микроцефалия;
• нарушение когнитивных, эмоциональных, двигательных, социальных способностей, отставание в речевом развитии.

Основные методы диагностики — краниальная сонография, КТ головного мозга. МРТ назначают при выявлении небольших образований на УЗИ для исключения скопления жидкости в субарахноидальном пространстве.

Диагностика

Поскольку у субдурального кровоизлияния множество вариаций клинических проявлений, постановка точного диагноза затруднительна. При осмотре невролог учитывает степень тяжести и причину травмы, продолжительность и особенности потери сознания, результаты оценки неврологического статуса.

Методы диагностики:

• рентгенография черепа;
• КТ головного мозга — при острой разновидности образование выглядит, как зона серповидной формы с повышенной плотностью, но через 1-6 недель плотность нормализуется;
• МРТ головного мозга — острая гематома имеет пониженную контрастность, у хронических повышена интенсивность в Т2 режиме;
• МРТ с контрастом — проводят для дифференциальной диагностики;
• Эхо-ЭГ;
• ангиография сосудов головного мозга;
• офтальмоскопия — на глазном дне окулист видит зрительные нервы с областями частичной атрофии.

Медикаментозная терапия

Консервативную терапию проводят при небольших образованиях, если церебральные структуры смещены менее чем на 0,3 см, сознание в норме.

Медикаментозное лечение назначают при сопоре, коме если объем гематомы до 40 мл, показатели внутричерепного давления менее 25 мм. рт. ст.

Назначают следующие группы медикаментов:

• антифибринолитики;
• гипотензивные средства для предотвращения церебрального вазоспазма;
• осмотические диуретики для профилактики отека мозга;
• противосудорожные препараты;
• обезболивающие средства;
• седативные препараты;
• лекарства для купирования рвоты.

Препараты вводят внутривенно в виде капельниц, уколов. Терапию проводят только в стационаре.

Хирургическое лечение субдуральной гематомы

Операцию проводят для механического удаления полости с кровью, что снижает давление на мозговые структуры.

Виды оперативных вмешательств:

1. Пункционный. Жидкую составляющую образования выкачивают через отверстие. Но при аспирации полностью удалить гематому нельзя, поскольку 80% содержимого — сгустки. Метод применяют в качестве экстренной помощи при тяжелой форме патологии. Если состояние пациента не улучшается, применяют другие, более радикальные методики.
2. Открытый. В костной ткани черепа делают отверстие, проводят рассечение тканей, отсосом удаляют жидкость и сгустки. Гематому можно удалить полностью, но из-за дополнительных травм мозга при вмешательстве увеличивается риск развития опасных негативных последствий.
3. Эндоскопический. Это современный метод удаления гематом с низким уровнем травматизма. Гематому можно удалить полностью, но при условии, что в операционном поле прозрачная среда. Если есть кровотечения, операцию провести практически невозможно.
4. Стереотаксический. В головном мозге делают отверстия диаметром 5-10 мм, в него вводят специальные инструменты. Метод позволяет сократить количество летальных исходов на 22%. Но у 10-16% пациентов в первые 24 часа возникает повторное кровотечение.

Метод оперативного вмешательства определяет нейрохирург с учетом состояния пациента, результатов обследования.

Осложнения

При внутричерепной гематоме часто возникают нарушения в работе головного мозга. Черепная коробка — это замкнутая жесткая полость, не растягивается и не увеличивается в объеме. Поэтому при образовании полости с кровью возникает давление на ткани и сосуды мозга, ликвор.

Распространенные негативные последствия субдуральной гематомы:

• двигательные дисфункции, нарушение чувствительности из-за сбоев в передаче нервных импульсов;
• из-за сдавливания сосудов мозга гибнут клетки, нарушается мозговое кровообращение;
• смещение структур мозга;
• внутричерепная гипертензия;
• нарушение движения ликвора;
• остановка сердца, дыхания.

Точно предсказать, в какой момент появляются осложнения невозможно, все зависит от размера образования.

Частые вопросы

Заключение эксперта:

Субдуральная гематома — одно из распространенных последствий черепно-мозговых травм. Состояние очень опасное, при остром кровоизлиянии операцию необходимо сделать не позднее 6 часов после ЧМТ. Чтобы снизить риск появления опасного образования, необходимо защищать голову при занятиях экстремальными видами спорта, на опасном производстве.